一般社団法人 岩手県PTA連合会

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共済事業

2021年度 共済事業のご案内(PDF)

様式集「請求手続き上の留意点」「様式」「記入例」

1. 請求手続き上の留意点…受傷者・保護者の方へ(PDF 465KB)


2. 様式

傷害事故発生報告書(様式-1)
(PDF 495KB)
学校管理下外・PTA行事
[児童・生徒・園児、保護者・教職員(PTA会員)]
共済金請求書(様式-2)
(PDF 744KB)
学校管理下外[児童・生徒・園児]
共済金請求書(様式-3)
(PDF 744KB)
PTA行事[児童・生徒・園児]
共済金請求書(様式-4)
(PDF 784KB)
PTA行事[保護者・教職員(PTA会員)]
申告書[医療機関](様式-5)
(病院・クリニック・医院)

(PDF 701KB)
共済金5万円未満の場合
申告書[施術所](様式-6)
(接骨院・整骨院)

(PDF 665KB)
共済金5万円未満の場合
診察券確認書(様式-7)
(PDF 385KB)
診察券の表・裏をコピーし、貼付してください。
治療証明書[医療機関]
施術証明書[施術所]

(PDF 329KB)
共済金5万円以上、又は本会が提出依頼した場合[医療機関(施術所)発行]

3. 記入例(PDF 9.3MB)


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